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什么是医保限定支付范围

时间:2019-12-17 11:48 作者:admin 点击:
医保限定支付范围

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(简称《药品目录》)是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用

的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照

本目录执行。

一、医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,参保患者自行购买药品发生的费用,由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员,由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用,可以由统筹基金按规定支付。

二、“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围,是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。

1.“备注”一栏标有“▲”的药品,仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。

2.“备注”一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理用药。

3.“备注”一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

三、协议期内谈判药品部分的“备注”规定该药品的限定支付范围、规格及支付标准,支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用。

四、“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

五、“备注”一栏标为“限生育保险”的药品,是生育保险基金可以支付的药品,城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

六、国家免费治疗艾滋病方案内的药品,不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时,基本医疗保险基金可按规定支付费用。

国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物,不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时,基本医疗保险基金可按规定支付费用。

七、参保人员使用西药部分第254-266号“胃肠外营养剂”,需经营养风险筛查,明确具有营养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付。

八、参保人员使用西药部分“肠内营养剂”第1206-1219号,需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。

九、中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。

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